Votre adresse mail *

Votre NOM et Prénom *

Votre date de naissance (jj/mm/aaaa) *

Votre lieu de naissance *

Votre adresse actuelle * (⚠ N'OUBLIEZ PAS DE METTRE LE CODE POSTAL ET LA VILLE ⚠)

Le nom de votre association *

Le statut que vous occupez dans l'association *

Vos coordonnées bancaires (le premier paiement a été payé par carte bancaire et les futurs paiements seront effectués par prélèvements bancaires)
Nom du titulaire du compte bancaire *

Prénom du titulaire du compte bancaire *

N° et Rue du titulaire du compte bancaire *

Code postal du titulaire du compte bancaire *

Ville du titulaire du compte bancaire *

BIC *

IBAN *

Sélectionnez le Pack choisi précédemment *
Aucun paiement ne vous sera demandé à cette étape, celui-ci étant déjà réglé

Pack Bronze moyennant un loyer mensuel de 20,00 euros hors taxes,Pack Silver moyennant un loyer mensuel de 40,00 euros hors taxes,Pack Gold moyennant un loyer mensuel de 60,00 euros hors taxes,Pack Gold Max moyennant un loyer mensuel de 80,00 euros hors taxes,Pack Gold Nomade moyennant un loyer mensuel de 180,00 euros hors taxes,

Sélectionnez la fréquence de paiement choisie précédemment *

au moisau trimestre (remise de 5%)à l'année (remise de 10%)

Un dépôt de garantie obligatoire, correspondant à trois mois de loyer HT, doit nous être envoyé ou déposé par chèque au Hall 24 : 24 Rue Pavée 76100 Rouen.
Merci de cocher la case suivante pour acceptation du montant de votre chèque de dépôt de garantie : *

Remplir la mention avec "Lu et Approuvé" *

Signez ici *

Paraphez ici (Dessinez les lettres correspondantes aux initiales de votre nom ET de votre prénom (exemple : JD pour Jean DUPONT) *

Attention, veuillez cliquer deux fois pour envoyer le document